Chủ Nhật, Ngày 26 tháng 03 năm 2017, 15:49
Thứ 4, Ngày 25/12/2013, 04:10 GMT +07:00

Sinh sản và sinh dục ở nam giới lớn tuổi

25/12/2013 04:10 1

Khi xã hội phát triển thì mối quan tâm của mọi người là chất lượng cuộc sống, qua đó nhu cầu sức khỏe của lớp người cao tuổi trong xã hội được quan tâm nhiều hơn. Gánh nặng tuổi tác thường đem lại những thay đổi trong cơ thể khiến cho con người không còn bắt nhịp được với cuộc sống xung quanh. Theo định nghĩa bởi Tổ Chức Y Tế Thế Giới “Sức khỏe là trạng thái thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội không phải là tình trạng không mắc bệnh”. Nhu cầu duy trì khả năng sống, làm việc, sinh hoạt của con người khi tuổi cao là nhu cầu chính đáng cần được quan tâm nhất là khi lớp người lớn tuổi chiếm tỷ lệ ngày càng cao trong dân số.

 

 

Vấn đề sinh sản và sinh dục ở nam giới lớn tuổi đã được đề cập đến trong y văn từ thập niên 60 (tổng quan của Shida và cs, 1969). Tuy nhiên chỉ đến những thập niên gần đây vấn đề sức khỏe tuổi già nói chung và vấn đề sinh sản, sinh dục nói riêng của nam giới cũng như nữ giới mới được nghiên cứu sâu rộng. Đến đầu thập niên 80, thuật ngữ “male menopause”, “male climacteric” rồi “andropause” mới được đưa ra sử dụng ở nam giới nhằm đối lập với tình trạng mãn kinh (menopause) đã biết từ lâu ở phụ nữ (Baker, 1984; Vermulen, 1989; Krause, 1994). Tuy vậy cũng có không ít ý kiến đối lập phủ nhận tình trạng này (Keogh, 1990; Skolnick, 1992). Điểm mấu chốt gây tranh cãi nằm ở nguyên nhân gây tình trạng suy giảm chức năng chung ở nam giới lớn tuổi. Phải chăng đây là hậu quả của suy giảm chức năng tuyến sinh dục – như mãn kinh ở nữ giới, hay sự lão hóa của tất cả cơ quan trong đó có cơ quan sinh dục? Điều trị hay không điều trị? Chính cách nhìn vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến thái độ xử trí của người thầy thuốc đối với bệnh nhân.

ANDROGEN NHỮNG VẤN ĐỀ CỦA TUỔI GIÀ

Theo thống kê những bệnh thường gặp tuổi già bao gồm bệnh lý tim mạch, ung thư, bệnh đường hô hấp, bệnh lý thần kinh và bệnh tiểu đường. Đây là những bệnh lý có khả năng ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan khác nhau trong cơ thể, trong đó có hệ sinh sản – sinh dục. Ngược lại nghiên cứu cũng cho thấy nội tiết sinh dục có vai trò đáng kể trong bệnh lý nêu trên. Tương tự như estrogen ở nữ giới, androgen ở nam giới có tác dụng bảo vệ cơ thể trước những bệnh lý thường gặp ở tuổi già.

Rõ ràng nhất là tác dụng của androgen trên hệ cơ – xương khớp, quy định đặc tính sinh dục thứ phát của phái nam. Androgen kích thích gia tăng khối lượng cơ thông qua sự gia tăng kích thích sợi cơ (Venable, 1995). Sau đó người ta phát hiện ra androgen còn có tác dụng trên phân bố mô mỡ trong cơ thể (Kissbath và Peiris, 1989). Riêng vai trò của androgen trong loãng xương ở nam giới chỉ mới được phát hiện gần đây (Jackson và Kleerekoper, 1990; Orwoll và Klein, 1995).

Cơ chế tác dụng của androgen trên triệu chứng tâm thần kinh chưa được hiểu rõ, tuy nhiên người ta quan sát thấy một loại androgen là DHEA (dehydroepiandrosterone) và sulfate của nó giảm đi theo tuổi, và khi bổ sung nội tiết này để theo dõi sự cải thiện về tính khí ở người già (Morales và cs, 1994). Riêng vai trò của testosterone vẫn còn đang được bàn cãi với những nghiên cứu trái ngược nhau, cho dù mối liên quan của testosterone với tính khí đã được Houser đề cặp đến từ năm 1979.

Về mối liên quan của androgen với bệnh tim mạch và tiểu đường, nghiên cứu trên phụ nữ cho thấy testosterone tự do cao và SHBG (sex-hormone binding globulin) thấp trong máu tương ứng với gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và tiểu đường không phụ thuộc insulin (Haffner, 1996). Tuy nhiên, nam giới bị tiểu đường lại có nồng độ testosterone trong máu thấp hơn bình thường và điều lý thú là liệu pháp bổ sung testosterone lại dường như cho tác dụng bảo vệ chống nguy cơ tiểu đường và bệnh tim mạch ở nam giới (Haffner, 1996). Tuy nhiên, cần thêm nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài hơn để xác định tác dụng này.

Bên cạnh sự suy giảm androgen, những nội tiết khác trong cơ thể cũng bị thay đổi khi tuổi cao, trong đó có thể kể đến nội tiết tăng trưởng và melatonin. Sự suy giảm nội tiết tăng trưởng gây những biểu hiện tương tự suy giảm testosterone bao gồm giảm lượng cơ, tăng lượng mỡ, giảm mật độ xương và thay đổi tính chất da lông (Holmes và cs, 1994; Blok và cs, 1997). Suy giảm nội tiết tưng trưởng còn làm giảm sản xuất IGF-1 (insulin-like growth factor-1), qua đó ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thần kinh (Sonntag và cs, 1997). Tuy nhiên theo nghiên cứu của Baum và cs năm 1998 hiệu quả của liệu pháp bổ sung nội tiết tăng trưởng chỉ cho kết quả hạn chế.

Melatonin cũng là một trong những nội tiết bị suy giảm khi tuổi cao. Melatonin do tuyến tùng tiết ra vào ban đêm, có vai trò điều hòa chức năng sinh dục và nhịp sinh học của cơ thể (Dittgen và Hoffmann, 1998). Melatonin dường như vừa có tác động, vừa chịu ảnh hưởng của chức năng sinh sản và sinh dục. Một mặt melatonin có khả năng ức chế trưởng thành sinh dục nhưng mặt khác, melatonin sẽ giảm sản xuất khi testosterone giảm (Liebenluft và cs, 1997). Sử dụng melatonin dường như giúp cải thiện những rối loạn về giấc ngủ ở người lớn tuổi nhưng người ta vẫn chưa khẳng định được đó là kết quả của melatonin hay do tương tác của các nội tiết. Một số tác động trực tiếp và gián tiếp của melatonin vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu (Olsece, 1998).

Trên đây chỉ là một vài trong nhiều vấn đề sức khỏe ở tuổi già có liên quan đến androgen. Tuy trong hầu hết trường hợp androgen chỉ là một trong những yếu tố tác động gây nên kết quả sau cùng, vẫn có thể coi androgen có vai trò trong hầu hết các bệnh lý thường gặp ở nam giới lớn tuổi.

ANDROPAUSE HAY SỰ SUY GIẢM ANDROGEN Ở NAM GIỚI LỚN TUỔI

Như đã đề cập ở trên, những từ như “male climacteric”, “male menopause” hay “andropause” bắt nguồn từ những chữ “climacteric” hay “menopause” để chỉ sự mãn kinh ở phụ nữ lớn tuổi. Tuy nhiên những từ này bao hàm trong nó sự chấm dứt tương đối đột ngột chức năng của tuyến sinh dục mà biểu hiện rõ rệt nhất là sự tắt kinh vĩnh viễn xảy ra với mọi phụ nữ khi đến một độ tuổi nhất định. Tình trạng này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân nam điều trị ung thư tiền liệt tuyến bằng ức chế nội tiết. Ở nam giới lớn tuổi, lượng androgen trong cơ thể nam giới không thay đổi đột ngột mà giảm dần, kéo dài trong nhiều năm và thường không chấm dứt hoàn toàn.

Gần đây thuật ngữ ADAM (androgen decline in aging male – suy giảm androgen ở nam giới lớn tuổi) (Morales và cs, 2000) hoặc PADAM (partial androgen deficiency in aging male – thiếu hụt một phần androgen ở nam giới lớn tuổi) (Schill, 2001) được đưa ra nhằm mô tả chính xác bản chất của vấn đề. Thuật ngữ này một mặt nhấn mạnh vai trò của androgen, mặt khác tránh đi hàm ý cho rằng nội tiết tố nam giảm mất đột ngột ở tuổi già. Bình quân testosterone giảm đi 1% mỗi năm kể từ sau độ tuổi 50. Nghiên cứu cho thấy 20% nam giới trên 60 tuổi có tình trạng suy giảm lượng nội tiết sinh dục so với 7% nam giới dưới 60 tuổi (Vermeulen và Kaufman, 1995).

Bên cạnh giảm androgen, ở nam giới lớn tuổi còn có sự gia tăng SHBG (sex hormone – binding globulin). SHBG gắn liền chặt với testosterone làm giảm lượng testosterone có hoạt tính sinh học của dưới dạng tự do và gắn kết với albumine. Một điểm đáng lưu ý khác là sự thay đổi testosterone trong ngày ở người già cũng giảm đi khiến lượng testosterone bình quân hạ thấp (Plymate và cs, 1989).

Tuy được chế tiết chủ yếu từ tuyến thượng thận nhưng DHEA (dehydro- epiandrosterone) và sulfate của nó (DHEAS) cũng là loại androgen được quan tâm. DHEA(S) giảm tương ứng theo tuổi già và được dùng để cải thiện tình trạng suy giảm androgen đặc biệt với những triệu chứng thần kinh ở người lớn tuổi (Mellon, 1994; Helbert, 1995). DHEA(S) còn là một nội tiết thần kinh tổng hợp ra tại não và thúc đẩy sự phát triển và tái lập thần kinh (Majewska, 1996). Bên cạnh đó, DHEA(S) còn có tác dụng tăng đáp ứng miễn dịch (Araneo và cs, 1996) và bảo vệ đối với ung thư trên động vật thực nghiệm (Schwarz và Pashko, 1996).

Để chẩn đoán, biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy giảm chức năng sinh dục này bao gồm (1) giảm ham muốn và khả năng tình dục, biểu hiện bằng giảm khả năng cương dương; (2) thay đổi tính khí đi kèm với giảm hoạt động trí óc, giảm định hướng không gian và thường hay mệt mỏi, trầm cảm và bực tức ( Burric và cs, 1992); (3) tăng lượng mỡ, giảm lượng cơ đi kèm với giảm sức mạnh (Urban và sc, 1995); (4) thay đổi tính chất da và lông, tóc (Hibberts và cs, 1998); và (5) giảm mật độ xương đưa đến tình trạng loãng xương. Những biểu hiện trên có thể hiện diện với những mức độ khác nhau không tương ứng với lượng nội tiết trong cơ thể.

Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của hội chứng chỉ rõ ràng ở những trường hợp suy giảm nội tiết nặng. Với những trường hợp nghi ngờ khác thì xét nghiệm có giá trị nhất là đo lượng testosterone có hoạt tính sinh học (Morales và cs, 2000). Với những người trên 40 tuổi, lượng SHBG tăng dần có khả năng ảnh hưởng đến kết quả, cần được đo kiểm tra để góp phần chuẩn đoán tình trạng của bệnh nhân.

SINH DỤC VÀ SINH SẢN

Chức năng sinh dục

Nghiên cứu trên thế giới cho thấy độ tuổi còn hoạt động tình dục nam cũng như nữ kéo dài đến những năm tuổi già (Bretschneider và McCoy, 1998). Các nghiên cứu này nhằm làm sáng tỏ mối quan hệ giữa tuổi tác và rối loạn chức năng sinh dục vốn được cho là rất mật thiết. Kết quả thật bất ngờ, những thay đổi sinh lý do tuổi tác không hề cản trở quan hệ tình dục, mặc dù nam giới cần sự kích thích mạnh hơn để duy trì sự cương dương. Khoái cảm trong quan hệ tình dục được ghi nhận có giảm và khoảng thời gian hồi phục giữa hai là giao hợp có thể bị kéo dài (tổng quan của Meston, 1997).

Trong tổng quan, tác giả cũng ghi nhận mức độ ảnh hưởng của triệu chứng sinh dục phụ thuộc chủ yếu vào tâm lý, dược phẩm và tình trạng bệnh lý đi kèm. Yếu tố tâm lý khá phức tạp, có thể kể như lo âu, lo nghĩ, trầm cảm, loại kích thích mối quan hệ với bạn tình, thói quen … Một số dược phẩm như thuốc hạ áp, thuốc chống trầm cảm, chống co giật, thuốc hạ lipid máu … cũng ảnh hưởng đến chức năng tình dục. Rượu được ghi nhận là có gây tăng nhu cầu tình dục nhưng lại làm giảm khả năng khi thực hiện. Thuốc lá có tác hại là có gây tăng nhu cầu tình dục nhưng lại làm giảm khả năng khi thực hiện. Thuốc lá có tác hại vừa tức thời, vừa lâu dài lên khả năng cương dương (Hirshkowitz và cs, 1992). Ngoài các bệnh lý phổ biến ở tuổi già được trình bày trong phần trước, những bệnh lý khác như xơ hóa lan tỏa (multiple sclerosis), chấn thương vùng cột sống, thần kinh hoặc sinh dục … đều có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh dục (Tổng quan của Gregoire, 1999).

Chức năng của sinh sản

Khác với buồng trứng ở phụ nữ có thời điểm ngừng hoạt động trong độ tuổi khoảng từ 45-55, tinh hoàn ở nam giới duy trì khả năng sinh tinh hầu như suốt cả cuộc đời. Có lẽ vì thế mà có rất ít nghiên cứu về chức năng sinh sản của nam giới lớn tuổi so với của phụ nữ. Nghiên cứu cho thấy song song với sự suy giảm testosterone, khả năng sinh tinh trùng cũng như chất lượng tinh trùng có thay đổi.

Xét về hình thái và khả năng tạo tinh trùng của tinh hoàn, hầu như không thấy ghi nhận khác biệt có ý nghĩa khi về già. Tuy nhiên, khảo sát mô học tinh hoàn cho thấy có sự thoái hóa các tế bào mầm. May mắn là tỉ lệ tế bào mầm bị thoái hóa không nhiều nên khả năng thụ tinh của tinh hoàn trong tinh dịch hầu như không bị ảnh hưởng.

Cũng như nan noãn của phụ nữ lớn tuổi, chất liệu di truyền bên trong tinh trùng của nam giới lớn tuổi cũng có khả năng bị ảnh hưởng. Một số cơ chế được giả định, trong số đó quan trọng nhất là sự đột biến của tế bào mầm, sinh ra tinh trùng bất thường. Ngoài ra cơ chế phục hồi DNA bị tổn thương cũng là một cơ chế có khả năng xảy ra. Người ta ghi nhận một số bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường tăng lên ở các trẻ có cha lớn tuổi, như là chứng loạn sản sụn (achondroplasia), bệnh polip (polyposis coli), hội chứng Marfan, hội chứng Apert, hoặc nê-vi tế bào đáy. Ngược lại, hầu như không ghi nhận gia tăng bất thường về cấu trúc hoặc số lượng nhiễm sắc thể trong tinh trùng (Rolf và Nieschlag, 2001).

Nhìn chung khả năng sinh sản của nam giới ít bị ảnh hưởng so với phụ nữ khi về già, hầu như chỉ ½ nam giới ở độ tuổi 80 không còn khả năng sinh sản. Tuy nguy cơ bất thường di truyền có tăng nhưng vẫn chiếm một tỉ lệ khá nhỏ (Schill, 2001).

LIỆU PHÁP THAY THẾ – MỘT VÀI ĐỀ NGHỊ

Cho đến thời điểm những hiểu biết về sự suy giảm androgen ở nam giới lớn tuổi vẫn chưa đầy đủ, vẫn còn thiếu ý kiến tranh cãi về vai trò của liệu pháp nội tiết thay thế cho nam giới. Còn quá sớm để có thể đưa ra hướng điều trị cụ thể cho từng đối tượng khác nhau cũng như còn quá sớm để đưa ra kết quả lâu dài của liệu pháp nội tiết thay thế. Tuy vậy, trên cơ sở những thông tin tích lũy được có thể đề nghị một số điểm sau:

Chỉ định

Nên có chỉ định cụ thể nếu muốn dùng liệu pháp nội tiết thay thế. Mọi nam giới có tình trạng thiếu hụt androgen đều có thể dùng, tuy nhiên cần lưu ý những trường hợp thứ phát do bất thường ở trục hạ đồi – tuyến yên.

Thận trọng

Liệu pháp thích hợp với những người không có hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ ở đường tiểu dưới. Cần khám kỹ ở tuyến tiền liệt và đo lượng kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (prostate specific antigen).

Chống chỉ định

Ung thư tiền liệt tuyến hoặc ung thư vú. Liệu pháp nội tiết thay thế tuy không ghi nhận tăng nguy cơ gây ung thư nhưng có khả năng làm bùng phát ung thư tiềm ẩn.

Đường dùng

Loại chích, uống hoặc dán da đều có thể dùng hiệu quả và an toàn (xem bảng 1).

Theo dõi:

Năm đầu tiên: mỗi ba tháng để khám tuyến tiền liệt và xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến.
Các năm tiếp theo: mỗi năm để xét nghiệm hemoglobin, chức năng gan, mỡ và canxi trong máu. Đo mật độ xương và khám thần kinh nếu có liên quan đến chỉ định dùng nội tiết thay thế ban đầu.

Trong quá trình dùng thuốc, nồng độ androgen trong máu có thể thay đổi tùy thuộc thời điểm dùng thuốc và thời điểm lấy máu làm xét nghiệm. Do đó nên dựa vào đáp ứng lâm sàng để điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Với chức năng sinh sản, sự suy giảm androgen ở người già hầu như không gây ảnh hưởng nghiêm trọng và sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay, nhu cầu có con của nam giới lớn tuổi hầu như được bảo đảm.

KẾT LUẬN
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy thực sự có sự suy giảm androgen ở nam giới lớn tuổi, bên cạnh sự sụt giảm đáng kể của nội tiết tăng trưởng và melatonin. Tuy nhiên vì những thay đổi này diễn ra thầm lặng vào những thời điểm nhất định nên ít được quan tâm. Việc chẩn đoán, điều trị và dự phòng những rối loạn chức năng hệ sinh sản và sinh dục là công tác quan trọng của người thầy thuốc.

TÓM TẮT
Ở nam giới, gia tăng tuổi tác đi kèm với sự suy giảm sản xuất androgen. Sự suy giảm này (androgen decline in the aging male – ADAM) là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng trực tiếp đến sinh sản và sinh dục, hai trong số những vấn đề của nam khoa. Tổng hợp y văn cho thấy toàn bộ hội chứng bao gồm suy giảm về nội tiết không chỉ với androgen mà còn nội tiết tố tăng trưởng, melatonin và dehydrogepiandrostểon. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng bao gồm mệt mỏi, trầm cảm, giảm sút ham muốn và hoạt động tình dục, thay đổi tính khí và nhận thức. Mặc dù chức năng sinh tinh không thay đổi đáng kể, giảm sút ham muốn và khả năng hoạt động tình dục do thay đổi nội tiết gián tiếp ảnh hưởng đến sinh sản. Những thay đổi nội tiết diễn ra thầm lặng vào thời điểm bất định nên ít được bệnh nhân và nhân viên y tế quan tâm. Ngày nay khi đời sống được nâng cao, chất lượng cuộc sống được đặt lên hàng đầu, việc chẩn đoán, điều trị và dự phòng những rối loạn chức năng sinh sản và sinh dục ngày càng có vai trò quan trọng.

 

ivftudu.com.vn