Thứ 7, Ngày 29 tháng 04 năm 2017, 10:20
Thứ 4, Ngày 25/12/2013, 04:19 GMT +07:00

Rối loạn cương dương (ERECTILE DYSFUNCTION)

25/12/2013 04:19 1

GIỚI THIỆU Rối loạn cương dương (RLCD) được định nghĩa là không có khả năng đạt được và duy trì độ cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn (13). Hiện nay RLCD là một vấn đề sức khỏe của nam giới mang tính toàn cầu, ước tính có khoảng 150 triệu nam giới trên toàn thế giới có những triệu chứng của RLCD ở các mức độ khác nhau và con số này có thể tăng hơn gấp 2 lần cho đến năm 2025 (14).

 

 

Rối loạn cương dương là một bệnh mang tính xã hội. Bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần phải xử trí cấp cứu nhưng về lâu dài đã ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống tinh thần của người đàn ông và hạnh phúc gia đình của họ (15). Tại nước ta, số bệnh nhân đến bệnh viện để chữa bệnh này ngày càng nhiều, đó là chưa kể rất nhiều bệnh nhân chưa biết tìm đến cơ sở y tế nào để khám, chữa bệnh, và một số lượng không nhỏ bệnh nhân có xu hướng giấu bệnh, không dám hoặc ngại đi khám bệnh. Điều này cũng dễ hiểu, vì phong tục tập quán Á Đông của chúng ta còn khắt khe về đời sống tình dục, dư luận xã hội còn chưa rộng lượng với nhóm bệnh nhân này.

Tuy nhiên, ngày nay RLCD là một bệnh được xếp vào trong chương trình bảo vệ sức khỏe sinh sản của nam giới và ngày càng được quan tâm nhiều hơn, nhiều hội nghị quốc tế về RLCD đã diễn ra như hội nghị Nam học tại Bắc Kinh 1995, hội nghị châu Á tháng 10/1997 tại Kuala Lampur, hội nghị Tiết niệu tại Mỹ tháng 5/1998…(15).

Rối loạn cương dương là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hiểu biết thật sâu sắc về sinh lý bệnh, nguyên nhân gây bệnh, bệnh học mới tìm ra được phương pháp điều trị thích hợp. Không có một trị liệu nào áp dụng cho tất cả các loại RLCD.

GIẢI PHẪU HỌC

1. Lớp bao phủ

Da bao bọc bên ngoài khá mịn, di động được, không có mỡ nhưng chứa nhiều sợi đàn hồi, phiá trước kéo dài ra rồi gấp nếp lại thành bao quy đầu. Nơi gặp gỡ giữa biểu mô quy đầu và bao quy đầu tạo thành rãnh quy đầu, cửa ngõ của tuyến Tyson, bài tiết chất bựa sinh dục. Dưới da là một lớp cơ bắp trơn hay cân nông dương vật (dartos) trải dài từ quy đầu tới bìu, kế đến một tầng mô thưa với nhiều sợi đàn hồi (cân Colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, các thần kinh và những dãi cơ vân thuộc nhóm ngồi–hành–hang (ischio–bulbo–cavernosum). Tiếp theo, đến cân sâu dương vật (cân Buck) gồm một lớp thật dày sợi đàn hồi, tạo nên “bao bì chung” cho toàn bộ cấu trúc cương, mặt bên được lót bằng mô liên kết cùng với các mạch máu và thần kinh sâu của dương vật.

2. Bộ phận cương


 Thể xốp
 
  Bao quanh niệu đạo, là một ống tròn, dài khoảng 12–16cm, phình ra phía trước thành quy đầu, phía sau thành hành xốp, bao bọc bởi màng trắng mỏng bằng sợi đàn hồi suốt toàn bộ chiều dài, ngoại trừ quy đầu
 
 Thể hang
 
  Gồm 2 ống tròn dính lại, có màng vách ngăn mỏng và thô sơ cho phép hai bên thông thương với nhau dễ dàng. Dài khoảng 15–20 cm, hai thể hang kết thúc về phía trước như hai chóp hình nón cối dính nhau nằm trong quy đầu, phía sau tách rời hẳn ra rồi gắn vào xương ngồi mu. Toàn bộ được “gói gọn” bằng màng trắng chung rất dày (2–3mm lúc bình thường và 0,5mm lúc cương) chứa nhiều sợi tạo keo.

Mô hang có hơn 75% thể tích là các sợi cơ trơn đan vào nhau tạo thành những xoang hang chằng chịt như bọt biển, được lót bằng nội mô mao mạch, phần còn lại gồm vô số vách ngăn kết hợp từ sợi tạo keo gợn sóng. Lưu lượng máu tuần hoàn thường xuyên có thể đổ vào hay rút ra tùy theo trạng thái cương hay xìu do rất nhiều động mạch xoắn hoặc tĩnh mạch dấu hỏi phụ trách.
 

3. Hệ thống huyết mạch


 Động mạch (ĐM)
 
  ĐM chính là ĐM thẹn trong (hay ĐM dương vật chung, cùng kích cỡ với ĐM vành tim) xuất phát từ ĐM chậu trong (ĐM hạ vị) chạy qua rãnh ALCOCK nằm sát bên nhánh xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương hội âm.Khi chạy vào dương vật, ĐM thẹn trong trở thành ĐM dương vật chung, phân ra làm 3 nhánh: ĐM dương vật, ĐM hang và ĐM hành niệu đạo.

ĐM dương vật ( hay ĐM lưng nông) phụ trách phần bên ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu. ĐM hang (hay ĐM lưng sâu) nằm giữa mỗi thể hang, lãnh nhiệm vu cung cấp máu cho tất cả các mô hang bằng nhiều tiểu ĐM xoắn đổ vào các xoang hang, thường xuyên thắt chặt trong trạng thái “xìu” để hạn chế tuần hoàn máu. Ngược lại, khi cương, các ĐM xoắn giãn nở sẽ làm máu đổ dồn vào xoang hang, do vậy, chúng giữ vai trò chủ yếu trong tiến trình cương cứng.

ĐM hành niệu đạo chay suốt chiều dài thể xốp, chuyên trách việc nuôi dưỡng phần sau cùng với hành xốp. Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoang hang bằng những nhánh xoắn, từ đó toả ra mạng lưới mao mạch phân bổ đều khắp đến tận từng xoang nhỏ nhất.
 
 Tĩnh mạch
 
  Việc thu gom máu bắt đầu từ nhiều ống nhỏ ở xoang hang liên kết cùng với các nhánh lớn hơn, tập trung trong mỗi vách ngăn để sau đó vương ra mặt ngoài cấu trúc cương, rồi nối kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng. Tất cả sẽ tập kết tại những TM dấu mũ đổ vào lưng sâu nằm giữa màng trắng và Cân Buck. Cùng lúc đó, các nhánh xuất phát từ thể xốp cũng trút máu vào TM dấu mũ hoặc TM hành, TM hang trong khi tuần hoàn dưới da chảy về TM lưng nông.

Hệ tĩnh mạch dương vật trong giai đoạn “cương” bị các cơ trơn của xoang thể hang đang giãn nở chèn ép rất mạnh để phong bế dẫn lưu. Còn ở trạngthái “xìu”, khi cơ trơn và ĐM co thắt, các TM mới được “thông thoáng” để máu chảy dễ dàng trởlại hệ đại tuần hoàn. Dù sao, những polster “nhánh nối” mô tả trong quá khứ, nếu có thật, cũng chẳng giữ vai trò gì theo quan niệm hiện nay.
 

4. Hệ thần kinh

Màng lưới thần kinh (TK) tại dương vật bao gồm cả hai hệ TK tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) và cảm giác vận động. Xuất phát từ những neuron tuỷ sống, các nhánh TK giao cảm và phó giao cảm kết hợp thành TK thể hang, phân bố toàn bộ hai thể hang, cùng với thể xốp để điều phối tất cả mọi hiện tượng liên hệ đến quy trình “cương” hoặc “xìu”; trong khi các thần kinh thân thể chủ yếu chịu trách nhiệm về “cảm giác tại khu vực” và sự co thắt cơ bắp hành hang, chậu hang…

TK giao cảm bắt nguồn từ T11 – L2, còn TK phó giao cảm phát sinh từ S2 – S4 do vậy rất dễ bị tổn hại trong các phẫu thuật vùng trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt … Nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống vẫn bảo tồn kích thích cương bằng giác quan hoặc tư tưởng, ngay cả khi mất hết phản xạ kích thích “cục bộ”.

TK cảm giác vận động bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác dưới da dương vật, quy đầu, niệu đạo, cùng với bên trong thể hang. Đặc biệt, mật độ thụ thể tại quy đầu nhiều hơn bất cứ nơi nào khác ở toàn thân và tuy ngưỡng xúc giác rất cao, nhưng ngưỡng đau lại rất thấp khác hẳn với da thường. Các nhánh xuất phát từ thụ thể hợp thành TK lưng dương vật cùng với những TK khác để cho ra TK thẹn, phụ trách toàn bộ hệ thống. TK lưng dương vật là TK kép, bao gồm cả nhánh TK tự chủ lẫn cơ thể, do đó điều hoà đồng loạt hai cơ chế cương và xuất tinh.

5. Trung tâm não bộ

Khu vực tiền thị giữa (Medial Preoptic Area) và nhân cận não thất (Paraventricular nucleus) của hạ đồi đã được xác định là trung tâm não bộ điều phối chuyện ham muốn tình dục và cương cứng nên tổn thương do bệnh Parkinson, tai biến mạch máu não… luôn có khả năng dẫn đến RLCD.

SINH LÝ HỌC

1. Nguồn gốc phát sinh

 Cương phản xạ
 
  Do kích thích cục bộ thường bị triệt tiêu khi chấn thương nằm tại khu vực S1 – S4, gốc rể các TK tủy sống hoặc TK thẹn, TK hang … cho thấy rõ sự hiện hữu của một cung phản xạ hướng tâm từ khu vực trên và nằm trong TK lưng dương vật, TK thẹn … kết hợp với các nhánh ly tâm của hệ phó giao cảm vùng xương cùng. Ngoài ra, ở tình huống bình thường, bởi nếu cộng thêm “suy nghĩ này nọ” thì “vụ việc” sẽ dễ dàng hơn nên chúng ta phải nghĩ đến những “yếu tố tác động” khác nữa, từ hệ TK trung ương. Dù sao, cương phản xạ vẫn tồn tại trong chấn thương cột sống ở “thang bật nhất định”, vì tổn hại khoảng vùng ngực, chẳng hạn, vẫn duy trì được hình thức cương như trên, nhưng khi xảy ra thấp hơn thì không thể.
 
 Dạ cương
 
  Tất cả mọi đàn ông đều biết đến dạ cương, đa phần xảy ra vào giai đoạn cử động mắt nhanh (REM) biểu hiện ngủ sâu, thường kèm theo những giấc mơ “thú vị” mỗi đêm khoảng vài ba lần.
Với “mục đích bảo hành” nhằm giữ cho toàn bộ hệ thống hoạt động tốt trong trường hợp “lâu không sử dụng” cơ chế sinh học của dạ cương hiện còn đang gây tranh cãi (16).
 
 Cương tâm thần kinh
 
  Kích thích bằng giác quan hay tâm thần luôn có khả năng gây cương, không chỉ từ hình ảnh, âm thanh, mùi vị … mà thậm chí còn có thể hoàn toàn từ tưởng tượng bằng mấy chuyện không hề có thật, hoặc chưa từng trãi nghiệm bao giờ. Do vậy, chắc chắn phải có sự tham gia của cả hai hệ TK giao cảm – phó giao cảm, vì dạng cương nói trên vẫn tồn tại khi toàn bộ khu vực tuỷ sống thắt lưng lẫn đuôi ngựa bị cắt bỏ hoặc xâm phạm. Cương theo kiểu này thường “nhạy cảm” hơn ở giới trẻ so với đàn ông lớn tuổi.

 

Tuy nhiên, ngoại trừ tác động “hỗ trợ lẫn nhau” rất rõ của hai cung cách cương phản xạ và tâm thần, hiện vẫn còn quá nhiều điều chưa được thấu hiểu về mấy cơ chế nói trên (16).

2. Huyết động lực học

Hiện tượng cương về bản chất chỉ là vấn đề tương quan giữa lưu lượng tuần hoàn đổ vào từ ĐM và thoát ra từ TM đối với mạch máu lớn nhất cơ thể. Quy trình cương khởi sự bằng tác động của hệ phó giao cảm dẫn đến giãn nở các mau mạch cùng với các cơ trơn để phát triển về kích thước cho đến khi “đạt”. Ngay từ đầu thập niên 1980, cơ chế vận hành của hiện tượng cương được chia thành 8 bước:

 Bước 0: Tư thế nghỉ 
 
  Dương vật đang “xìu” do trương lực giao cảm, lưu lượng máu ĐM chỉ khoảng 15cm/giây, mấy bó sợi cơ trơn co thắt, xoang hang trống rỗng và các khí trong máu giống hệt tại tĩnh mạch.
 
 Bước 1: Đổ vào
 
  Kích thích phó giao cảm khiến mao mạch giãn nở với lưu lượng gia tăng gấp đôi (30cm/giây), các sợi cơ trơn cũng thư giãn để bắt đầu thu gom máu đổ vào xoang hang.
 
 Bước 2: Sưng phù
 
  Đến lúc này, áp xuất nội hang mới gia tăng cụ thể và khi các xoang phát triển thể tích là bắt đầu có sự chèn ép trên thành tĩnh mạch, tất cả để dẫn đến những thay đổi về kích thước mà ngưòi đàn ông cảm nhận rất rõ ràng.
 
 Bước 3: Cương toàn diện
 
  Áp suất nội hang vào lúc này đạt trên 90% huyết áp tâm thu khiến xoang hang càng siết chặt các tĩnh mạch hơn, đồng thời khí trong máu chuyển sang phẩm chất như tại động mạch.
 
 Bước 4: Hoàn chỉnh
 
  Dưới tác động của TK thẹn, đám cơ bắp ngồi – hang cũng co thắt nên áp suất vọt lên cao hẳn huyết áp tâm thu, giúp cương cứng đạt đến mức độ tối đa. Hệ cơ bắp ngồi–hang có thể co thắt hoặc theo ý muốn hoặc do phản xạ hành–hang giữ nhiệm vụ duy trì tình trạng cương. Ở thời điểm này, toàn bộ cơ quan sẽ vận hành trong một “ không gian đóng”, lưu lượng máu từ động mạch ngừng hẳn, các TM nhánh cũng bị nén chặt theo cơ chế tắc nghẽn tĩnh mạch.
 
 Bước 5: Bắt đầu xuống
 
  Áp xuất nội hang chợt gia tăng trong thời gian rất ngắn có lẽ do kích thích giao cảm, báo hiệu “bắt đầu xuống”. 
 Bước 6: Xuống chậm
 
  Mấy sợi cơ trơn từ từ co thắt liên tục cùng với các ĐM xoắn, áp xuất nội hang tụt dần khiến các tĩnh mạch được nới lõng để gia tăng lưu lượng máu thoát đi.
 
 Bước 7: Xìu
 
  Kích thích giao cảm dẫn đến sút giảm nhanh chóng cả tuần hoàn động mạch lẫn áp suất nội hang. Đồng thời, dẫn lưu từ tĩnh mạch gia tăng tối đa, nên “xìu” diễn ra nhanh.
Việc phân tích rạch ròi thành 8 bước chỉ quan trọng đối với các công trình nghiên cứu, trong thực tế, tất cả các bước nói trên đều xảy ra liên tục và nối tiếp nhau thật “nhuần nhuyễn” như một tổng thể duy nhất.

 

3. Yếu tố gây co thắt cơ trơn dương vật

Cơ chế chủ lực ép buộc cơ trơn phải co thắt là một trương lực thần kinh giao cảm diễn ra ở hai tầng rõ rệt:

-
 Tại trung ương, khảo sát trên súc vật thí nghiệm cho thấy sự hiện diện nỗi trội của thụ thể gấp 10 lần hơn thụ thể tại mô hang, kể cả hậu Synapse 1 lẫn tiền Synapse 2 . Kích thích 1 sẽ dẫn đến co thắt trong khi 2 giữ vai trò điều độ các hoá chất trung gian, sản xuất từ mấy nhánh cuối giao cảm và phó giao cảm.
 
- Ở phạm vi cục bộ, endothelin–1 (ET-1) là một polypeptide nhỏ luôn hiện diện tại các mô mạch (kể cả thể hang) và được sản xuất từ các tế bào nội mô cũng có đặc tính gây co mạch khá chậm nhưng kéo dài. Với hai loại thụ thể ET-A và ET-B, endothelin–1 chắc chắn giữ một vai trò quan trọng trong toàn bộ “cơ chế cương-xìu”, hiện vẫn chưa được thấu hiểu.

Nhiều dạng Prostaglandins (PG) đã được phân lập từ nội mô của tất cả mạch máu dương vật hoặc thể hang, gồm PGF2, PGE2, PGI2, và Thromboxane A2 (TXA2). Về bản chất thì PGE2 làm giãn mạch trong khi PGF2 và TXA2 gây co mạch. Dù sao, cũng như đối với ET-1, chức năng của các tác nhân trên cần phải được tìm hiểu thêm.

4. Yếu tố làm thư giãn cơ trơn dương vật

Đầu tiên phải kể đến NO, cộng thêm nhiều yếu tố khác không kém quan trọng như: acetyl cholin (Ach), Vaso Intestinal Polypeptide (VIP), rồi histamine, ATP… Tại cấp trung ương, Ach là hóa chất giao cảm kinh điển làm thư giãn các sợi cơ đang bị co thắt do adrenaline. Ngoài ra Ach lại còn có thể gây co thắt nhẹ để kích thích giải phóng những tác nhân làm giãn thể hang.
Sau khi được kích thích về tình dục, NO- tổng hợp từ L.Arginine được sản sinh và các noron, tế bào nội mô và các tế bào cơ trơn ở thể hang. Sau khi được khuyếch tán qua các tế bào cơ trơn thể hang, NO kích hoạt men Guanylate Cyclase để chuyển GTP thành cGMP, chất truyền tin thứ hai này giữ vai trò chỉ đạo men Protein Kinase G (PKG) đồng loạt đóng cửa kênh Ca, cùng lúc mở rộng các kênh K, làm các sợi cơ giãn ra.

DỊCH TỄ HỌC:

Rối lọan cương, theo 1 nghiên cứu mới nhất, có ảnh hưởng đến đời sống tình dục của khỏang 30 triệu nam giới ở Mỹ và 152 triệu nam giới trên tòan thế giới, thậm chí có thể nói nhiều nam giới ở lứa tuổi 45 đã từng bị RLCD, và theo nghiên cứu này dự đóan thì cho đến năm 2025 có khỏang 322 triệu nam giới trên tòan thế giới bị RLCD(1). Nhìn chung, RLCD xảy ra ở 19-64% nam giới trong độ tuổi từ 40-80 tuổi, ở các nước tiên tiến lẫn các nước đang phát triển.

RLCD gia tăng một cách đột ngột theo tuổi. Theo nghiên cứu của Massachusetts Male Aging Study thì RLCD tăng gấp 3 lần từ 40 tuổi đến 70 tuổi(2). Theo Masumori va cộng sự nghiên cứu trên 289 người Nhật và 2115 người Mỹ có RLCD cho thấy tuổi tác có liên quan rất nhiều đến sự giảm ham muốn tình dục và RLCD(3). Blanker và cộng sự nghiên cứu ở Hà lan cho thấy 22% nam giới từ 50-54 tuổi bắt đầu có những triệu chứng của RLCD, tỉ lệ này xảy ra khoảng 54% từ 70-78 tuổi (4). Braun gửi bảng câu hỏi về RLCD cho 8000 nam giới từ 30-80 tuổi ở Cologne, Đức và nhận được 4489 câu trả lời, trong số này có 19,2% người than phiền vì RLCD và gia tăng đáng kể theo tuổi.

Ngoài tuổi tác, RLCD còn liên quan đến một số bệnh lý như: 68% bệnh nhân bị cao huyết áp có RLCD ở những mức độ khác nhau, 60% bệnh nhân RLCD đang bị rối loạn lipid máu. Ngoài ra, 50% bệnh nhân RLCD đều có vấn đề về tim mạch, trong đó 40% bị bệnh mạch vành (5). Theo nghiên cứu của Massachusetts Male Aging Study, tỷ lệ bệnh nhân tiểu đường bị RLCD ở vào khoảng từ 27-59% (2). Bên cạnh đó, các bệnh lý gây tổn thương hệ thần kinh cũng gây RLCD không kém gì bệnh tiểu đường, sau khi bị chấn thương cột sống chẳng hạn, quá trình cương sẽ biến động nghiêm trọng. Cho dù cương phản xạ có thể còn tồn tại do đốt tủy sống liên hệ vẫn nguyên vẹn thì cũng chẳng duy trì đủ lâu để “tiến hành”, có lẽ tại vì dạng cương nêu trên do hệ giao cảm vùng ngực điều hành.

Người bị động kinh thường giảm đáng kể cả ham muốn lẫn cương, nhất là khi liên quan đến thùy thái dương. Ngoài ra, xơ cứng rải rác(multiple sclerosis) luôn đuợc xếp vào loại tổn thong có tỷ lệ RLCD kèm mất ham muốn lên đến 70-80%, hơn hẳn bệnh Parkinson. Tất nhiên, rối loạn tâm thần cũng thường dẫn đến RLCD nhưng rất khó phân biệt nguyên nhân do bệnh lý gây ra hay do tác dụng phụ của thuốc điều trị.

Tỷ lệ bệnh nhân suy thận bị RLCD lên đến 40%, chủ yếu ở người chạy thận nhân tạo hơn là ghép thận. Người ta ghi nhận 75% bệnh nhân ghép thận có khả năng cải thiện cương dương. Thấp khớp cũng được ghi nhận với tần suất khá cao, khoảng 50% tùy nghiên cứu, tuy nhiên, có lẽ do đau nhức, kém thoải mái chứ chưa hẳn là RLCD thực sự.

Rượu và bệnh gan cũng gây tỷ lệ RLCD đáng kể. Nghiện rượu làm giảm testosterone đồng thời làm tăng estrogen, cộng thêm những tác hại trên hệ thần kinh do rượu, tần suất RLCD có thể dao động từ 10-63% tùy nghiên cứu. Trong khi bệnh gan đơn thuần chỉ có 25%, nhưng với suy gan do rượu tỷ lệ sẽ lên đến 75% tần suất RLCD. Còn về mối liên quan giữa RLCD và hút thuốc lá, thì Massachusetts Male Aging Study lại không cho thấy sự liên hệ giữa thuốc lá và RLCD, do tỷ lệ RLCD ở người hút thuốc là khoảng 11% so với 9,5% ở nhóm người không hút.

 

ivftudu.com.vn/